高血压的危害

    高血压是常见病，尤其是近年来随着人民生活水平的提高，生活方式、饮食方式的改变及寿命的延长，高血压患病率呈逐年上升趋势。高血压严重威胁着人们的健康，血压控制不好，轻者可以表现为头痛、头晕、胸闷不适，重者可以引发脑血栓、脑出血，发生偏瘫、肢体活动障碍，还会引起心力衰竭、心律失常、呼吸困难、休克，甚至导致死亡；长期高血压甚至可以导致肾功能衰竭。所以，高血压是需要积极医治的重点疾病。

50%的继发性高血压可以通过手术治疗

    在人们的印象中，高血压患者要每天量血压，天天坚持服药，不定期地要到医院看医生，调整药物，可以说终身带着“高血压”这顶帽子。其实有50%以上的继发性高血压是可以通过外科手术来解决的，并能可以通过外科手术治疗的继发性高血压，最常见的三种疾病是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和一部分肾血管性高血压。

    当然“手术治疗的高血压”是一个很复杂的话题。如果患者年纪很小就患有高血压，或者血压非常难以控制，或者除高血压外还出现了其它的不适症状时，一定要引起重视，要考虑到有无继发性高血压的可能，建议到内分泌科或泌尿外科就医寻求帮助。

专题一：原发性醛固酮增多症

简称“原醛”

发病原理：激素在作怪

    原发性醛固酮增多症是可以通过外科手术治愈的最常见的一种高血压。大家知道，人体内的许多器官和系统的功能要靠神经系统和内分泌系统的调节来适应人体的整体需要，而内分泌系统主要是通过激素来发挥其调节作用的。醛固酮也是一种激素，它调整人体肾脏对水盐的重吸收，所以又称为盐皮质激素。当这种激素的水平明显增高后，人体内水和钠会大量储留、钾会过量的丢失，引发高血压等一系列症状。

发病率及临床表现

    原发性醛固酮增多症占高血压病的0.4％－2％，属常见的继发性高血压类型。多见于成人，高发年龄30－50岁，女性略多于男性。高血压是最早出现的临床表现，几乎所有的病人均有不同程度的高血压，一般为中度，少数可以很高。患者的血压波动不是很大，一般不会发作性血压升高，而表现为持续性升高，即随着病情的进展血压逐渐升高，高时可达210/130mmHg，且降压药物治疗效果不理想。

    随着疾病的进展，钾离子大量自尿中丢失，患者可以出现肌肉无力和麻痹症状，表现为发作性的软瘫，主要累及下肢，临床表现多样，严重时累及四肢，甚至发生呼吸、吞咽困难，一般可自行缓解，短者数小时，长者数日。诱因多种多样，最常见的是劳累、使用速尿、氯噻嗪等利尿药。肌无力可以伴有肢端麻木,在补钾后麻木症状会好转，手足抽搐症状的好转往往更明显些。此外长期的大量失钾，肾小管上皮空泡样变性，浓缩功能减退，往往伴有夜间多尿，昼夜尿量比例发生改变。

确诊手段：内分泌检查、影像学检查

    当怀疑为原发性醛固酮增多症时，患者要接受一系列的内分泌检查，包括：血钾、24小时尿钾、血卧立位肾素－血管紧张素－醛固酮试验、24小时尿游离皮质醇测定，这些患者的血浆醛固酮水平卧立位均高、血肾素水平低。其中有些检查专业性很强，需要在内分泌科才能完成。典型的患者血钾可以明显降低，尿钾增高。但是往往临床上会发现某些患者并不典型，血钾并不低、尿钾也不高。

    为进一步明确诊断还需行影像学检查。行肾上腺CT检查时，应选用CT薄扫，最好3毫米一层，因为原发性醛固酮肿瘤往往较小，一般腺瘤在1－2厘米，平均16毫米，常规的CT扫描层宽为1厘米，这时往往仅有1－2个层面可以看到肿瘤，很容易引起漏诊。同时为提高分辨率，应行肾上腺CT增强检查。

特发性皮质增生是“原醛”的一种，但治疗手段不同

      原发性醛固酮增多症的病理原因有多种，包括：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症等，其中以醛固酮瘤和特发性皮质增生最为多见，两者约占95%，前者需手术治疗，后者则采用药物治疗。在确诊原醛症之后，主要是在腺瘤和特发性皮质增生之间进行病因鉴别。

    一般根据CT表现可以区别典型的醛固酮瘤和特发性增生症，当通过影像学表现难以区分时需手术探查。醛固酮瘤最适合手术治疗，可行腺瘤剜除术，如腺瘤以外的腺体有结节性改变者，宜将该侧肾上腺切除。

“原醛”手术治疗选腹腔镜最佳，术后疗效满意

    肾上腺皮质腺瘤一般体积均较小，且肿瘤位置深在，显露困难。传统的开放手术全层切开患者的腹壁，需要较大切口才能充分显露，对患者的损伤很大。腹腔镜常规做3－4个0.5厘米或1厘米的切口，创伤小、直接针对肿瘤，肿瘤显露好，且腹腔镜的视野放大作用有利于肿瘤的寻找，使手术过程更加精细、止血更加充分，对患者的打击小、术后恢复快，体表美观，深受患者喜欢。目前腹腔镜已经成为治疗肾上腺皮质腺瘤的标准术式。但是肾上腺解剖复杂，周围重要脏器、大血管多，对手术医生的解剖和腹腔镜操作技能要求很高。所以最终选择什么样的手术方式，要根据实际情况而定。

   “原醛”的手术治疗效果一般是满意的，根据文献报道65%患者术后完全恢复正常，31%病情好转。所有患者术后血钾即恢复正常，多数患者在术后1-6个月血压恢复正常。有些长期高血压及低血钾导致肾和血管病变者可能使得高血压不能完全恢复正常，但可以明显减少降压药物用量。

专题二：嗜铬细胞瘤

    嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质和交感神经系统的一种肿瘤，因其肿瘤细胞可以被铬盐染色，而被称为嗜铬细胞瘤。这种肿瘤主要发生在肾上腺髓质，少数发生于交感神经系统，如颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节、嗜铬体等，也有膀胱、脾脏、睾丸、卵巢、心脏、纵隔等部位的嗜铬细胞瘤报道。

嗜铬细胞瘤可引起两种类型高血压

    嗜铬细胞瘤多见于壮年，主要临床表现为高血压和代谢的改变，其高血压有持续性和阵发性两类，其中前者为多见，而后者更具有代表性。

    持续型与一般原发性高血压明显不同，多有血压发作性的进一步增高。发作时患者突感心悸、气短、胸部压抑、头晕、头痛、出汗，有时合并恶心、呕吐、腹痛、视觉模糊等症状。患者精神紧张、焦虑恐惧、面色苍白，四肢发凉震颤。收缩压骤升到200ｍｍＨｇ以上，一般发作持续数分钟，也有长达数小时者。发作患者后患者极度疲劳、衰弱、全身出汗。发作多由剧烈运动、变换体位、压迫腹部、饥饿、精神刺激等原因引起。发作时偶可发生脑溢血或肺水肿。阵发型患者在发作间歇期血压可在正常范围，个别可低于正常。所以有人也将“头痛、心悸、大汗”称为嗜铬细胞瘤的三联症。

    嗜铬细胞瘤导致基础代谢增高，糖耐量降低，患者可出现发热、消瘦、甲状腺功能亢进的表现，血糖升高甚至表现为糖尿病。在儿童，腹痛、便秘、出汗、视力模糊较为突出。亦可平时无症状，在因其他疾病接受手术时出现突变，甚至出现死亡。

定性诊断与定位诊断

    嗜铬细胞瘤的诊断分为定性诊断和定位诊断。根据患者典型的发作性高血压的临床表现，内分泌检查尿儿茶酚胺明显高于正常，即可以定性诊断。但是对于阵发型的病例，如无发作或发作轻微而短暂，则24小时尿儿茶酚胺可能增高不显著，甚至正常。此时可依据奥曲肽及MIBG等其他检查，有经验的医生甚至可以依据CT或MRI的影像学表现而怀疑到嗜铬细胞瘤的可能。MIBG检查又称为碘131－间位碘苄胍显像，是根据碘苄胍的化学结构与去甲肾上腺素相似，可以在嗜铬颗粒中储存、浓缩，而进一步通过放射性核素标记显像。MIBG的敏感性和特异性均较高，是诊断嗜铬细胞瘤的重要手段。

    定位诊断可依据B超、CT、MRI、MIBG等检查而明确。因为嗜铬细胞瘤可以多发，可以多个部位同时存在，所以术前的定位诊断显得十分重要。如果术中不能将全部的嗜铬细胞瘤切除，术后血压是不会降到正常的。

手术治疗首选腹腔镜

   手术是嗜铬细胞瘤的最佳治疗方法，但是手术风险大。因为嗜铬细胞瘤能产生大量的升压物质，如果术前准备不满意，术中麻醉、甚至手术中挤压、分离肿瘤的过程中，会导致大量的儿茶酚胺入血，患者的血压急剧升高，可引发脑血管意外、心力衰竭，甚至死亡。一旦肿瘤切除后，大量的升压物质消失后，血压又会急剧下降，甚至降到OmmHg，一旦处理不当，就会危及生命。长期的高儿茶酚胺血症会导致患者的心肌受损，出现儿茶酚胺心肌病，心脏的泵功能下降，更是增加了手术治疗风险。

   这类肿瘤一般位于腹膜后，部位深，显露困难。肿瘤血供非常丰富，术前常规备血3000～5000ｍｌ。胞瘤多位于人体大血管如下腔静脉、腹主动脉旁，甚至将人体的大血管包饶其中，一旦损伤，出血非常汹涌，甚至来不及抢救，就导致患者死亡。肿瘤位于肾上腺区或肾门部位，与肾脏、十二直肠、胰腺、脾脏等重要脏器关系密切，一旦损伤重要脏器，其并发症将会危及患者的健康和生命，甚至导致患者死亡。

   近年来北京协和医院已将腹腔镜技术已经成功应用于嗜铬细胞瘤切除手术。由于对肿瘤挤压轻，术中血流动力学更趋于平稳。与常规开放手术相比，腹腔镜手术具有无可比拟的优势。但同时对医生的要求更高，因此手术方式选择要根据具体情况而定。

专题三：肾血管性高血压

       此外，一部分肾血管性高血压也可以通过手术解决。这些患者的肾动脉发生狭窄性改变，肾血流量减少导致肾脏缺血，肾脏分泌的肾素增多，血醛固酮和血管紧张素II增多，则引起高血压。

临床表现及诊断

   肾血管性高血压约占成年人高血压的10%左右。常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心呕吐等。患者年龄一般小于30岁或大于50岁，无高血压家族史，起病急骤，进展迅速，用降压药物控制不理想。约一半的患者检查时在其腹肋部或腰背部可以听到异常的血管杂音。进一步超声检查发现受累的肾脏体积比正常人小，彩色多普勒血管超声检查可以发现患侧的肾血管狭窄、血流速度快，最终确诊需要行肾动脉造影检查，可以明确肾血管狭窄的部位及其范围。

介入治疗与手术治疗

   对肾血管性高血压患者的治疗可以根据情况不同而采取不同的治疗方式，改善肾脏血供，治愈高血压。当肾动脉狭窄段短、受累肾脏尚可保留时，可以行介入治疗、经皮穿刺行肾动脉扩张治疗或植入支架解除肾动脉狭窄。如果患肾萎缩小于正常肾脏的一半以上，或功能严重丧失，或用介入或手术方法难以治疗，而对侧肾脏的功能良好时，可以考虑行患肾切除，术后患者的血压一般都能得以改善，甚至可以恢复正常。